中國(guó)航空?qǐng)?bào)訊：6月2日，川航“5?14”事故調(diào)查報(bào)告公布。調(diào)查報(bào)告顯示，本次事件的最大可能原因是：B-6419號(hào)機(jī)右風(fēng)擋封嚴(yán)（氣象封嚴(yán)或封嚴(yán)硅膠）可能破損，風(fēng)擋內(nèi)部存在空腔，外部水汽滲入并存留于風(fēng)擋底部邊緣。電源導(dǎo)線被長(zhǎng)期浸泡后絕緣性降低，在風(fēng)擋左下部拐角處出現(xiàn)潮濕環(huán)境下的持續(xù)電弧放電。電弧產(chǎn)生的局部高溫導(dǎo)致雙層結(jié)構(gòu)玻璃破裂。風(fēng)擋不能承受駕駛艙內(nèi)外壓差從機(jī)身爆裂脫落。 2018年5月14日，四川航空股份有限公司空中客車A319-133/B-6419號(hào)機(jī)執(zhí)行3U8633重慶至拉薩航班，機(jī)上旅客119人，機(jī)組9人。飛機(jī)在9800米巡航高度， 駕駛艙右側(cè)風(fēng)擋突然爆裂脫落，飛機(jī)失壓， 旅客氧氣面罩脫落，副駕駛一度被吸出窗外， 后在機(jī)長(zhǎng)的手動(dòng)駕駛下成功備降落地成都。事件造成一人輕傷、一人輕微傷，飛機(jī)駕駛艙、發(fā)動(dòng)機(jī)、外部蒙皮不同程度損傷。機(jī)組在座艙失壓后的緊急下降過(guò)程中，控制飛機(jī)狀態(tài)、將緊急情況報(bào)告ATC、保持飛機(jī)在安全高度以上等關(guān)鍵操作，符合公司手冊(cè)要求。 B-6419號(hào)機(jī)檢查發(fā)現(xiàn)，駕駛艙右風(fēng)擋缺失，飛行控制組件（FCU）向右上方翹起，130VU（含右側(cè)遮光板）缺失，副駕駛的耳機(jī)和空勤登機(jī)證丟失，機(jī)長(zhǎng)的EFB丟失， 頭等艙隔簾、頭等艙靠枕等丟失。檢查起落架區(qū)域，右側(cè)3、4號(hào)主輪易熔塞熔化，輪胎泄壓，胎皮完好。2019年7月26日，調(diào)查組在四川省雅安市寶興縣一座海拔4273米高的山上找到了丟失的130VU和頭等艙靠枕。 機(jī)身外表面存在多處劃痕和點(diǎn)狀凹坑， 主要分布在機(jī)頭、右側(cè)發(fā)動(dòng)機(jī)進(jìn)氣道、右發(fā)進(jìn)氣整流錐、右側(cè)大翼。未見(jiàn)明顯雷擊、電擊、雹擊、鳥(niǎo)擊痕跡。發(fā)動(dòng)機(jī)孔探發(fā)現(xiàn)右發(fā)低壓壓氣機(jī)（LPC）1.5級(jí)葉片C區(qū)存在一處深度為0.1mm劃痕，未超過(guò)手冊(cè)相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)。 執(zhí)飛川航8633航班的B-6419號(hào)飛機(jī)是空客A319客機(jī)， 屬于A320系列。A320系列飛機(jī)的風(fēng)擋系統(tǒng)由左右2個(gè)子系統(tǒng)組成，每個(gè)子系統(tǒng)包括1塊風(fēng)擋、1個(gè)滑動(dòng)窗、1個(gè)固定窗、1臺(tái)風(fēng)擋加溫計(jì)算機(jī)（WHC）。A320系列飛機(jī)風(fēng)擋由鋼化玻璃、樹(shù)脂夾層、Z型板、氣象封嚴(yán)、封嚴(yán)硅膠、接線盒等組成。風(fēng)擋的三層鋼化玻璃中，外層為約3mm厚的物理鋼化玻璃、中層和內(nèi)層為約8mm厚的化學(xué)鋼化玻璃，玻璃層之間有聚氨酯夾層、PVB夾層，外層鋼化玻璃的內(nèi)側(cè)安裝有導(dǎo)電加溫膜。中層和內(nèi)層的鋼化玻璃起主要結(jié)構(gòu)承力作用，能夠抵抗冰雹和鳥(niǎo)擊損傷。風(fēng)擋通過(guò)3片金屬壓板（上、下和共用的中鼻梁），使用螺栓固定安裝在機(jī)身結(jié)構(gòu)上。加溫膜夾在外層玻璃與聚氨酯層之間，由一種全透明柔性膜加上特殊的電阻電路組成，其工作原理類似電熱毯，電流通過(guò)電阻絲產(chǎn)生熱量來(lái)進(jìn)行加熱，避免風(fēng)擋起霧結(jié)冰。 根據(jù)調(diào)查報(bào)告，風(fēng)擋結(jié)構(gòu)玻璃破裂最大可能原因是遭遇了局部高溫，而產(chǎn)生高溫的原因是外部水汽滲入風(fēng)擋內(nèi)部空腔并存留， 與電加溫相關(guān)的導(dǎo)線被長(zhǎng)期浸泡導(dǎo)致絕緣性降低，最終在風(fēng)擋左下部拐角處的潮濕環(huán)境中產(chǎn)生了持續(xù)電弧放電，大量放熱。這暴露出了空中客車飛機(jī)在設(shè)計(jì)與制造方面的一系列問(wèn)題：風(fēng)擋生產(chǎn)中，兩層結(jié)構(gòu)玻璃均采用鋁膠帶包邊，但包邊內(nèi)存在空腔，如果氣象封嚴(yán)和氣密封嚴(yán)發(fā)生破損，水汽可能在空腔內(nèi)流動(dòng)和聚集，為導(dǎo)線浸泡腐蝕和產(chǎn)生電弧創(chuàng)造環(huán)境。風(fēng)擋電加溫計(jì)算機(jī)能夠?qū)︼L(fēng)擋加溫系統(tǒng)的電流電壓進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，但是系統(tǒng)對(duì)于正常工作電流范圍內(nèi)的潮濕環(huán)境電弧無(wú)法監(jiān)測(cè)，只能放任電弧加熱玻璃。 報(bào)告顯示，川航B-6419事件發(fā)生前， 空客機(jī)隊(duì)曾發(fā)生過(guò)6起風(fēng)擋雙層結(jié)構(gòu)玻璃破裂事件，但風(fēng)擋保持了整體結(jié)構(gòu)完整未從機(jī)身脫落，飛機(jī)安全降落。歷史報(bào)告顯示電弧放電產(chǎn)生的局部過(guò)熱是導(dǎo)致風(fēng)擋雙層結(jié)構(gòu)破裂的主要原因之一。調(diào)查顯示，B-6419號(hào)機(jī)的右風(fēng)擋為空中客車公司原裝件，制造和安裝方面無(wú)異常記錄，無(wú)異常維護(hù)記錄，無(wú)異常維護(hù)歷史，當(dāng)天沒(méi)有故障保留，飛行前檢查期間沒(méi)有損壞報(bào)告。調(diào)查組排除因維護(hù)不當(dāng)而導(dǎo)致風(fēng)擋玻璃破裂的可能性。 CAAC根據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，針對(duì)航空器設(shè)計(jì)、風(fēng)擋設(shè)計(jì)及制造、電弧探測(cè)與防護(hù)、風(fēng)擋檢查維護(hù)、飛行手冊(cè)特情處置程序等方面提出了安全建議。事故報(bào)告向飛機(jī)制造商空中客車公司提出了安全建議，包括建議空客基于川航“5?14”事故和歷史類似事件建立失效模式，評(píng)估并改進(jìn)風(fēng)擋設(shè)計(jì)、選材和制造工藝，防止水汽侵入和存留在電加溫系統(tǒng)， 降低電弧產(chǎn)生的可能性，避免雙層結(jié)構(gòu)玻璃破裂；研究在風(fēng)擋加溫系統(tǒng)中增加對(duì)電弧的探測(cè)和防護(hù)功能、建議空客公司督促風(fēng)擋制造商加強(qiáng)風(fēng)擋生產(chǎn)質(zhì)量控制，確保風(fēng)擋制造持續(xù)符合設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)和制造工藝規(guī)范等。 目前，空客采取了多項(xiàng)措施，包括更新操作程序、改進(jìn)了風(fēng)擋的制造流程、改進(jìn)了風(fēng)擋玻璃的設(shè)計(jì)等，其中改進(jìn)風(fēng)擋玻璃的設(shè)計(jì)力爭(zhēng)于今年下半年取得認(rèn)證。另?yè)?jù)四川航空集團(tuán)有限責(zé)任公司董事長(zhǎng)李海鷹透露，與“5.14”事件中飛機(jī)同型號(hào)所有涉及的同批次和同廠家的產(chǎn)品，在前年均已更換。 |
